ВИДЕО | Рапорт о ЧП на складе Департамента здоровья: оборудование было из Китая, здание построено с ошибками. Виноваты все
(95)Согласно рапорту, так и не удалось установить личность работника Департамента здоровья, который поменял настройки аварийной системы на складе, в результате чего сообщение о чрезвычайном повышении температуры не было отправлено.
При этом комиссия, расследовавшая случай, обвиняет фирму, которая построило здание склада. Повышение температуры было вызвано, с большой долей вероятностью, совершенными при проектировке и строительстве ошибками, которые дали о себе знать во время длившегося долго жаркого периода.
Отмечается, что представленный сегодня рапорт является предварительным и разбирательство продолжается.
"Основные выводы заключаются в следующем. С большой долей вероятности к аварии привели ошибки при проектировании и строительстве здания, которые дали о себе знать из-за аномальной жары. Здание построено таким образом, что, по оценке Департамента защиты прав потребителя и технического надзора (TTJA), холодильный склад рано или поздно прекратил бы работу. Данные ошибки не были выявлены ни RKAS (Riigi Kinnisvara AS, владелец здания), ни правилами по соответствию качеству Департамента здоровья. Строительный объект не соответствовал строительным требованиям по части холодильных складов", — сказал на пресс-конференции госсекретарь Таймар Петеркоп.
"Повышение температуры было зафиксировано мониторинговыми системами оповещения, но из-за несовершенства процедурных правил эта информация не дошла до адресатов. Комиссия пришла к выводу, что RKAS как застройщик и управляющий проявила определенную халатность, а Департамент здоровья был недостаточно умен и требователен как заказчик. Почти на каждом из этапов были совершены ошибки. Они накапливались, в результате чего и произошел этот сбой". Кроме этого, по его словам, на холодильном складе работал подогрев пола, что также нагревало помещение.
Заместитель генерального директора Лекарственного департамента Катрин Кийск сказала, что температура холодильных складов не проверялась ежедневно, хотя это требование вытекает из закона. ”Департамент здоровья не придерживался этого. Лица, ответственного за температуру, назначено не было. Проблемы бывали и ранее, их выявляли и управляющий домом, и сам департамент. Когда возникали проблемы, их решали, но Департамент здоровья должен был оценить вероятность повторения рисков, которые уже произошли”.
Генеральный директор Департамента защиты прав потребителей и технического надзора Каур Каяк сказал, что при проектировке и планировке здания произошло существенное нарушение норм. ”Инцидент произошел из-за жаркой погоды, но также из-за ряда сложных обстоятельств, причиной которых стали ошибки в строительстве и проектировании”, — сообщил он.
”Сигнал тревоги поступил в отношении помещения 112, повысилась температура. С течением времени это оказало влияние на находящее рядом помещение 111. Возник т. н. эффект домино. Прежде всего возникает вопрос о холодильных установках. Каждая холодильная установка обслуживала отдельное помещение. Средняя холодильная установка помещение 112. Установки произведены в Китае, они не соответствуют требованиям. На момент установки эту продукцию нельзя было продавать и устанавливать. Отсутствие технической документации затруднило наше расследование. Находящаяся посередине холодильная установка окружена другими устройствами. Таким образом остальные устройства нагревали среднее, которое обслуживает 112 помещение, и так далее”.
”Внутри холодильного склада должно было находиться другое помещение, построенное из сэндвич-панелей. Мы были на лекарственном складе Magnum, где все склады построены по принципу "помещение в помещении". Толщина панелей 120 мм, на складе Департамента здоровья это было сделано только частично. На складе Magnum отопления нет и вентиляция минимальна. Температурные датчики установлены в нескольких местах”, — сообщил Каяк. На складе же Департамента здоровья из-за температурных колебаний было очень влажно, в день выделялось около 30-40 литров воды.
"Охлаждающие устройства не были подключены к автоматике здания, как это должно было быть сделано. Простой оборудования — это предсказуемый риск, но если это произойдет, вся система и здание должны поддерживать, чтобы температура не повышалась. Холодильная установка прекратила работу, но теплые полы и вентиляция продолжали работать. Комната быстро нагрелась".
По словам Петеркопа, они рекомендуют Министерству финансов оценить, может ли RKAS вообще заниматься такими спецпректами. ”Мы просим выяснить, нет ли оснований для возбуждения уголовного дела”, — отметил он.
По словам Петеркопа, в сложившейся ситуации виноваты все. ”Те люди, которые построили и приняли это здание, больше не работают в RKAS или Департаменте здоровья, так что личную вину установиться трудно. Но ситуацию усугубляет именно то, что к ней причастны все. У каждого есть доля своей вины”, — резюмировал он.
О рапорте
Задачей комиссии, созванной в июле 2021 года Государственным секретарем, было выяснить обстоятельства, которые во второй половине июня 2021 года привели к поломке холодного склада Департамента здоровья.
В состав комиссии вошли Государственный секретарь Таймар Петеркоп, представитель Министерства социальных дел Марика Приске, представитель Государственного контроля Меэлис Пеэрна, представитель Департамента защиты прав потребителя и технического надзора Каур Каяк, представитель Департамента лекарственных средств Катрин Кийск и представитель Министерства финансов Мерике Сакс. Задачей комиссии было воссоздать целостную картину из результатов расследований, инициированных Департаментом защиты прав потребителя и технического надзора, Департаментом здоровья, Департаментом лекарственных средств и Riigi Kinnisvara AS. Рапорт комиссии и содержащиеся в нем выводы не являются административным актом, целью было прояснить обстоятельства случившегося для правительства.
Важнейшие выводы:
- С большой долей вероятности поломку холодных складов Департамента здоровья вызвали ошибки, допущенные при проектировании и строительстве здания, которые вышли на свет из-за затянувшегося периода жары.
= Холодные склады здания были спроектированы и построены так, что, по оценке Департамента защиты прав потребителя и технического надзора, они бы рано или поздно перестали выполнять свою функцию.
- Ошибки в проекте и строительстве не были обнаружены Riigi Kinnisvara AS до того, как здание было готово.
- Выявлению проектировочных и строительных ошибок не способствовали также система контроля качества и процедурные правила Департамента здоровья.
- Рост температуры на холодном складе обнаружили предусмотренные для этого и продублированные системы мониторинга и оповещения. Однако из-за несовершенства процедурных правил и неудачной замены DNS-cервера, осуществленной Riigi Kinnisvara AS, а также недостатков системы контроля за качеством Департамента здоровья, оповещение не достигло адресатов.
- Строительный проект, составленный проектировщиками здания Департамента здоровья, в части холодных складов не соответствовал законодательству в области строительства, а также требованиям, вытекающим из исходного задания. На различных этапах проектирования проектировщик и строитель не обеспечили рациональность и сочетаемость различных частей и решений проекта, в результате чего постройка не соответствует требованиям.
- После случившегося Департамент здоровья больше не хранит в этих помещениях лекарства, нуждающиеся в низких температурах. Департамент здоровья поместил лекарства, подвергшиеся перепаду температур, в карантин, это значит, что они не были выданы учреждениям здравоохранения и не попали к людям.
Рекомендации:
- Комиссия рекомендует Департаменту здоровья немедленно пересмотреть процессы обращения с вакцинами и лекарственными препаратами, а также их хранения, дополнить их и в срочном порядке начать применять и обеспечивать жизнеспособный контроль за качеством внутри организации.
- Комиссия рекомендует Министерству финансов в сотрудничестве с Riigi Kinnisvara AS рассмотреть, можно ли, кому и в каком объеме предъявить требование о возмещении ущерба за допущенные при проектировании и строительстве здания Департамента здоровья ошибки.
- Комиссия рекомендует Министерству финансов оценить, какова способность Riigi Kinnisvara AS обеспечивать развитие и обслуживание требующих особой компетенции объектов (таких, как холодные склады Департамента здоровья).
- Комиссия рекомендует Министерству социальных дел оценить, достаточно ли предусмотренного правилами надзора за лицами, осуществляющими обращение с лекарствами, или эта сфера нуждается в дополнениях. Также нужно оценить, должно ли государство в одиночку заниматься хранением запасов вакцин и лекарственных препаратов или это можно делать в сотрудничестве с частным сектором.
- Комиссия передаст свой рапорт прокуратуре с просьбой оценить, есть ли основания для возбуждения уголовного производства, исходя из вскрывшихся в ходе подготовки отчета обстоятельств.
- Поскольку предприятие Guard Systems Estonia OÜ, установившее системы мониторинга и оповещения Департамента здоровья, и его норвежская головная контора GSGroup AS по состоянию на настоящее время не выдали Департаменту здоровья данных о логине и связанном с ним лице, которое сделало изменения в конфигурации системы 30.09.2019, нужно оценить, не было ли вмешательство в работу системы незаконным.
Что произошло?
Во время июньских праздников на холодильном складе Департамента здоровья температура воздуха поднялась на 10 градусов выше нормативной. В итоге испортились более 68 000 доз вакцины AstraZeneca Vaxzevria, предназначенной для пожертвования другим странам, а также другие лекарства. Ущерб составил почти 3 млн евро. Выяснилось, что аварийная система на складе была неправильно настроена.
Несколько лет назад департамент заказал у предприятия GuardSystems аварийную систему, которая следила бы за температурой в холодильных помещениях и посылала уведомления посредством SMS: в рабочее время — Департаменту здоровья, а вне рабочего времени, в том числе в госпраздники и на выходных — охранной фирме, которая уже связывалась с контактным лицом департамента. Однако эти настройки кто-то изменил.
30 октября 2019 года кто-то поменял настройки оповещений аварийной системы, чтобы они посылались только в субботу и воскресенье, а не в госпраздники и другое нерабочее время.
Аккаунт не именной, поэтому продолжается расследование, чтобы установить личность того, кто поменял настройки, и почему они не были согласованы. Зато можно точно сказать, что сама система от GuardSystems не виновата в том, что оповещение о сбое температуры не поступило.
