СМИ: Больничная касса продолжила сотрудничество с нарвской клиникой, предоставлявшей фальшивые счета

В передаче Pealtnägija в среду был показан сюжет, в котором говорилось о медицинском центре Ljumam OÜ в Нарве. В 2014 году данный медицинский центр предоставил Больничной кассе счета за лечение пациентов, которые на самом деле не совершали визитов, но Больничная касса продолжает с ним сотрудничество.

Ljumam — ведущая кожно-венерологическая клиника в Нарве, оказывающая услуги с 1995 года, и один из крупнейших партнеров Больничной кассы в регионе. Однако за короткий промежуток времени шесть человек заявили, что Ljumam предоставила Больничной кассе неверные данные о них, получив плату за визит без основания на это, что подтвердилось в ходе проведенной Департаментом здоровья проверки.

Депратмаент сделал Ljumam предписание и оповестил Вирускую окружную прокуратуру, которая открыла уголовное дело о фальсификации. Потом проверку инициировала и Больничная касса. Но так как рассматривались лишь данные шесть случаев на общую сумму 128 евро, то прокурор закончил следствие в порядке оппортунитета.

Больничная касса подтверждает, что данный случай был основательно расследован и Больничная касса проверяет счета за лечение на регулярной основе.

"В передаче Pealtnägija были описаны счета за лечения, представленные Ljumam OÜ, и результаты их проверок со стороны Больничной кассы. В 2014 году Больничная касса обнаружила, что данное медицинское учреждение предоставило счета за визиты, которых на самом деле не было. На основании проведенной проверки Больничная касса предоставила учреждению требование на возврат проведенных выплат, и учреждение вернула полученные суммы. Данная информация была предоставлена прокуратуре и через год были проведена повторная проверка", — подтвердила член Правления Больничной кассы Майви Парв.

"Проверка счетов за лечения, предоставляемых за визит пациента, является нашим обязательством и у нас есть право на эту деятельность. Это является частью нашей регулярной и планируемой работы, при этом учитываются результаты анализа ранее полученных данных. Мы также можем начать проверку счетов на основании сигналов, поступивших нам от пациентов", — отметила она.

Первичные проверки поступающих счетов за лечение проводятся в Больничной кассе автоматически и она проводится в момент, когда медицинское учреждение присылает Больничной кассе счет за лечение пациента в электронном виде. Проверка оснований на выписывание счета за лечение, льготных рецептов и больничных листов проводится Больничной кассой с использованием анализа данных, стандартных выкладок из базы данных, а также целевых выборок. На месте — в медицинском учреждении Больничная касса занимается проверкой условий выполнения договоров и доступности медицинских услуг. Проверки проводятся главным образом доверенными врачами, работающими в Больничной кассе.

"Так, например, в прошлом году мы провели проверку около 6000 медицинских документов на 15 различных тем при помощи метода целевой выборки. В ходе данных проверок мы смогли подать требования на возврат выплат за неправильно оказанные медицинские услуги или неправильно составленные счета за лечения на общую сумму около 300 000 евро. Основными причинами требования на возврат выплат были случайные, ненамеренные ошибки при составлении счетов, т.е. человеческий фактор", — добавила Парв.

Для нахождения новых оказателей специализированных медицинских услуг Больничная касса недавно провела государственный закупочный конкурс, в ходе которого были оценены качество медицинских услуг в учреждениях, ходатайствующих о получении договора. Также была проведена оценка доступности медицинских услуг и уровень законопослушности (соответствия работы учреждения правовым нормам).

При оценке заявки медицинского центра Ljumam OÜ Больничная касса учла все ранее предоставленные учреждению возвратные требования, а также предписания со стороны Департамента Здравоохранения. С учетом данной информации Больничной кассой было принято решение о присуждении 0 пунктов при оценке области законопослушности данного учреждения, оказывающего специализированную медицинскую помощь.

Парв рассказала, что при проверке счетов за лечение самым сложным является получение обратной связи от пациентов, так как Больничная касса может и не знать, был ли на самом деле на приеме человек, на имя которого был составлен и подан счет за лечение.

"Я согласна с тем, что в случае такой схемы обмана наши методы проверок счетов могут быть недостаточно эффективными. Нашей новой задачей является создание такого технологического метода, при помощи которого можно будет быстро и просто проверить реальность визита человека к врачу. А сейчас — до того, как данное технологическое решение будет создано — нам очень важно, чтобы люди сами регулярно проверяли свои счета за лечение на Портале Пациента digilugu.ee и в случае возникновения вопросов сразу же обращались к нам", — сказала Парв.

Вопросы об информации на счетах за лечение можно присылать на адрес электронной почты Больничной кассы [e-mail] или задать по справочному телефону 669 6630.