Дополнительная компенсация от Кассы здоровья: новые правила и примеры расчета
(3)
C 1 января 2025 года начала действовать дополнительная скидка Кассы здоровья – теперь она распространяется не только на льготные лекарства, но и на медицинские вспомогательные средства. „МК-Эстония“ выяснила, кому положена льгота, при каких условиях она действует и как ее рассчитывают.
Как отмечает специалист Кассы здоровья по медицинским вспомогательным средствам Ханна Вейсман, дополнительная компенсация нужна тем, у кого из-за потребности в лечении возникают значительные расходы на лекарства и медицинские вспомогательные средства. Но – только те, на которые распространяются льготы Кассы здоровья.
„Эти изменения позволят поддерживать людей, оценивая их потребности в помощи более комплексно“, – отмечает Вейсман.
Особенно, по ее словам, это касается больных хроническими заболеваниями – им приходится довольно много тратить как на лекарства, так и на медицинские устройства.
В прошлом году дополнительную компенсацию на лекарства получили 164 667 человек. В результате нынешних изменений дополнительной компенсацией теперь воспользуются еще более 7 000 человек.
Порядок расчета
Право на дополнительную скидку есть у всех застрахованных жителей Эстонии, расходы которых на льготные рецепты в течение календарного года составляют не менее 100 евро.
Как объясняет Ханна Вейсман, если сумма расходов в год:
▪ меньше 100 евро, дополнительную компенсацию не выплачивают;
▪ от 100 до 300 евро, компенсируют 50% от суммы, превышающей 100 евро.
▪ более 300 евро, компенсируют 90% суммы, превышающей 300 евро.
Размер дополнительной компенсации определяют на основании расходов, сделанных в течение календарного года. В расходы человека также включают долю обязательного страхования за льготный рецепт – 3,5 евро.
Например, если траты на льготные лекарства и медицинские вспомогательные средства – 250 евро, то дополнительная скидка от Кассы здоровья составит 75 евро.
Если расходы более 300 евро, то компенсируют 90%.
Eсли – 500 евро, то дополнительная скидка составит 280 евро.
Базовая сумма
В первую очередь вычисляют базовую сумму компенсации: это – деньги, потраченные в календарном году на льготные лекарства и медицинские вспомогательные средства, из которых вычитают ту часть стоимости лекарства или медицинского средства, которая превышает предельную цену.
Важно помнить, что базовая сумма всегда меньше общей суммы расходов на льготные рецепты.
После того, как будет рассчитана базовая сумма, исходя из нее определяют дополнительную компенсацию.
Пример 1: Если базовая сумма менее 100 евро, то дополнительная компенсация не выплачивается.
Лидия Сергеевна выкупила в течение 2024 года несколько льготных лекарств и медицинских вспомогательных средств и потратила в целом на них 120 евро.
Если из этих 120 евро сумма обязательного самофинансирования льготных рецептов составила 80 евро, а избегаемая доля (то есть если человек предпочитает купить более дорогое лекарство или медицинское средство, в расчете дополнительной компенсации не будут учитывать часть, превышающую предельную цену, и это называется „избегаемая доля“) – 40 евро, то дополнительную компенсацию не назначают.
Пример 2: Если базовая сумма – от 100 до 300 евро, то компенсируют 50% от суммы, превышающей 100 евро.
Петр Иванович в течение 2024 года несколько раз покупал разные лекарства по льготному рецепту. И в этом году ему также нужно льготное лекарство или медицинское вспомогательное средство. В результате покупки его личная базовая сумма дополнительной компенсации – 105 евро. Это значит, что его льгота дополнительной компенсации будет в данном случае рассчитана из суммы 5 евро (это доля базовой суммы, превышающая 100 евро). От суммы 5 евро отнимают 50% – таким образом льгота составит 2,5 евро. Соответственно, при оплате льготного рецепта Петр Иванович сможет заплатить на 2,5 евро меньше.
Если базовая сумма – 250 евро, то для получения дополнительной компенсации из нее нужно сначала вычесть 100 евро (нижний предел для расчета допкомпенсации), а затем из оставшейся суммы – 50%. То есть: 250–100 = 150, и 150 x 50% = 75 евро.
Пример 3: Если базовая сумма – 300 евро, то компенсируют 90% от суммы, превышающей 300 евро.
Базовая сумма дополнительной компенсации Анны Михайловны уже составляла 300 евро. Но после того, как она купила льготное лекарство, базовая сумма выросла до 320 евро. Дополнительную компенсацию будут в данном случае рассчитывать из суммы в 20 евро (доля, превышающая 300 евро). 90% от 20 евро равно 18 евро. Значит, льгота составит 18 евро.
NB: Важно помнить, что дополнительная компенсация за базовые суммы от 100 до 300 евро (рассчитываемая как 50% от данного интервала сумм) уже была получена при предыдущих покупках льготных лекарств.
Если же до совершения очередной покупки базовая сумма дополнительной компенсации составляла 90 евро, а сейчас человек совершил покупку льготного лекарства или медицинского вспомогательного средства, в ходе которой его личная базовая сумма компенсации достигла 500 евро, то это значит, что размер льготы дополнительной компенсации – 280 евро (счет в аптеке на эту сумму будет меньше). В данном случае она состоит из двух компонентов: 50% от сумм 100–300 евро (50% от 200 евро = 100 евро) и 90% от суммы, превышающей 300 евро (90% от 200 евро = 180 евро).
Все, что дороже
Часто бывает, что в аптеке продают льготные лекарства разных производителей с одним и тем же действующим веществом, но по разным ценам. Тогда на всю группу препаратов с одним и тем же действующим веществом устанавливают предельную цену.
„Если же речь идет о вспомогательных средствах и в списке медицинских изделий для одной категории есть несколько схожих устройств, то предельную цену определяют как стоимость второго по дешевизне из них, – поясняет специалист Кассы здоровья. – Именно из этой суммы рассчитывают дополнительную компенсацию“.
Но если купленные лекарства – дороже предельной цены?
По словам Вейсман, для расчета из общей суммы расходов вычитают избегаемую долю – то есть сумму, превышающую предельную цену.
Например, в продаже есть тест-полоски для глюкометра по цене 15, 16 и 19 евро. В данном случае предельная цена – 16 евро, и компенсация будет определена на основе этой суммы. Если покупатель выбирает более дорогое устройство, то он должен оплатить разницу между предельной ценой и стоимостью устройства (в этом случае – 3 евро).
Или другой пример: в аптеке продают лекарства с одинаковым действующим веществом, но по разным ценам – 5, 7 и 9 евро. Как правило, предельную цену устанавливают на среднем уровне (в данном случае – 7 евро). Исходя из этой суммы определяют процент скидки Кассы здоровья.
Если покупатель предпочитает приобрести более дорогой препарат (например, за 9 евро), то помимо установленной доли обязательного самофинансирования рецепта (3,5 евро) ему необходимо будет оплатить в аптеке также сумму, превышающую предельную цену (в данном случае – 2 евро).
На самом деле, несмотря на сложные, на первый взгляд, вычисления, самостоятельно рассчитывать ничего не придется – дополнительную компенсацию высчитают автоматически, и льготу можно будет получить сразу, во время покупки.
Если же этого не случилось по какой-либо причине – например, технической – то недополученную льготу компенсируют при следующей покупке или на основании заявления, поданного в Кассу здоровья.
Если нет возможности зайти на Портал здоровья и узнать о положенных льготах, то можно спросить об этом аптекаря или продавца медицинских средств – на основании личных данных клиента они предоставят информацию о действующих скидках. А после покупки можно наличие компенсации проверить по чеку.
Что не компенсируют?
При расчете льготы не учитывают расходы на безрецептурные лекарства, а также – на те лекарства и вспомогательные средства, которые не включены в соответствующий список Кассы здоровья.
Если речь идет о похожем, но не идентичном продукте, компенсацию не предоставляют. Также Касса здоровья не компенсирует расходы на лекарства и вспомогательные средства, которые уже покрывает Департамент социального страхования (Sotsiaalkindlustusamet).
