Никотин без дыма: боремся с табачной эпидемией, снижая вред

В последние десятилетия больше всего на курение повлияло быстрое распространение бездымной никотиновой продукции. Прежде всего, в моду вошел вейпинг – когда дымят э-сигаретами, а также и другие новые изделия.

Такие продукты угрожают позициям курительного табака на никотиновом рынке, кроме того, они ставят под сомнение и меры по снижению вреда, который табак наносит здоровью людей, пишут Роберт Биглхол, Клайв Бейтс, Бен Юдан, Рут Бонита в статье, опубликованной в медицинском журнале The Lancet.

В октябре 2018 года 72 эксперта, не связанные с табачной промышленностью, написали генеральному директору ВОЗ о том, что в борьбе с заболеваниями, обусловленными курением, ВОЗ следует признавать новшества и более активно интегрировать их в свою стратегию снижение вреда, обусловленного табаком. Однако в опубликованном в 2019 году докладе ВОЗ, рассматривающем глобальную табачную эпидемию, по-прежнему недооценивался потенциал альтернативных курению возможностей с меньшим риском.

Стратегия снижения вреда, обусловленного табаком, дополняет другие стратегии по ограничению потребления табачной продукции. Но это обстоятельство недооценивается, потому что в ограничении потребления табачной продукции упор обычно был полным, а не на табак и никотин. К сожалению, резкий отказ от курения не очень успешен – например, в США с этим справляются лишь 4–5 %. Большинству трудно сразу бросить свою привычку. Поэтому ежегодно преждевременно умирают около восьми миллионов человек.

400 миллионов потребителей бездымного табака

Современная табачная эпидемия основана на сигаретах фабричного производства – коммерчески успешном продукте, который за последние 75 лет почти не изменился. В мире насчитывается около 1,4 миллиарда потребителей табака в возрасте 15 лет и старше, или 1 миллиард курильщиков и около 400 миллионов потребителей бездымного табака, небольшая часть из которых использует как курительный, так и бездымный табак. Табак доминирует на рынке никотина, и мы платим за это огромную цену: предположительно, в этом столетии из-за табачного дыма потеряет жизнь более, чем миллиард человек.

Никотинзаместительная терапия используется с 1978 года. С помощью соответствующей продукции пытаются немного облегчить отказ от никотина и абстинентный синдром. Некоторым это подходит, но процент успеха в абсолютных числах все же небольшой. Трудно защищать медикаментозное лечение, или фармакотерапию, утверждая, что она является эффективной, когда появляется все больше доказательств, что процент отказавшихся от курения по-прежнему выше среди тех, кто использует электронные продукты, чтобы бросить курить.

Электронные испарители (э-сигареты) доставляют никотин через нагретый аэрозоль, состоящий из разбавителя, никотина и ароматизаторов и вкусовых добавок, – его вдыхают как и при курении, но без вредных побочных продуктов горящего табака. В случае изделий из нагреваемого табака происходит то же: аэрозоль в виде пара приобретает дополнительный вкус и никотин от табака, который нагревается, а не сгорает, но в этом паре содержит больше токсинов, чем в паре электронных сигарет.

Влияние вейпинга на здоровье населения объясняется готовностью курильщиков изменить свой способ потребления табака – вместо того, чтобы полностью отказаться. Вейпинг отвечает потребностям многих курильщиков, потому что обеспечивает замещение связанных с табачной зависимостью физических, психологических и культурных привычек, и сохраняет идентичность. Некоторые вейперы утверждают, что, по их мнению, вейпинг доставляет удовольствие – это больше, чем заменитель, и со временем его действительно начинают предпочитать курению табака. Это заставляет думать, что вейпинг является действенной долгосрочной заменой курению, оказывающей значительное влияние на снижение вреда табака.

Новые табачные изделия не безвредны

Долгосрочное влияние вейпинга на здоровье не может быть достоверно известно еще десятки лет. Однако свидетельства о токсичности аэрозолей и о воздействии токсинов на человека предоставляют информацию для оценки вероятных последствий вейпинга. По оценкам, риски, связанные с вейпингом, не превышают, может быть, 5 % рисков, связанных с курительными табачными изделиями. Точное число не известно, по другим оценкам, электронные сигареты значительно менее вредны, чем курение. В апреле 2019 года Управление по вопросам качества продовольствия и медикаментов США (FDA) впервые одобрило свои изделия из нагреваемого табака, отметив: «Хотя разрешение на новые табачные изделия не означает, что они безвредны, процесс рассмотрения обеспечивает, что продажа изделий уместна для защиты здоровья населения с учетом рисков и пользы для населения в целом». Год спустя FDA разрешил продавать изделия из нагреваемого табака с информацией «Сниженный вред». По оценкам 50 стран, в середине 2018 года не менее 40 миллионов взрослых людей пользовались электронными сигаретами. Если бы благодаря электронным сигаретам полностью отказывались от курения, это существенно снизило бы влияние табака на здоровье населения.

Доказательства основаны на исследованиях и реальном опыте. Рандомизированное (или случайное) контролируемое исследование служб по отказу от курения, проведенное в 2019 году, показало, что электронные сигареты почти в два раза более эффективны, чем никотинзаместительная терапия. Это согласуется с результатами других исследований отказа от курения реального мира. Дальнейшие исследования и обзорные исследования (прежде всего в одно и то же время как курения сигарет, так и вейпинга) являются информативными.
Самое большое связанное с вейпнгом беспокойство в том, что вейперами начинают становиться молодые люди. Это актуально прежде всего в США. Бывший уполномоченный FDA Скотт Готлиб утверждает, что вейпинг среди молодежи принимает масштабы просто эпидемии. Вызвавший тревогу опрос, проведенный в 2018 году, выявил, что каждый пятый ученик средней школы США в течение последних 30 дней курил электронные сигареты. Однако более основательное изучение данных показало, что почти три четверти (72 %) учеников лишь экспериментировали и были случайными курильщиками, а не постоянными вейперами. Поскольку большинство молодых постоянных вейперов США пробовали и другие табачные изделия, есть надежда, что вейпинг может быть дорогой от употребления табака, а не к табаку. В Великобритании и Новой Зеландии также изучается популярность электронных сигарет среди молодежи. Распространенность вейпинга в изученных возрастных группах показывает, что в обоих государства из тех, кто никогда не курил, начинает потреблять электронные сигареты менее, чем 0,4 %.

Хотя, вероятно, то, что молодые люди начинают больше потреблять вейп, влияние этого на здоровье населения невелико. Однако эта тема требует дополнительных долгосрочных исследований, а также оценки других возможных факторов. Утверждение, что никотин, выделяющийся при вейпинге, повреждает мозг молодого человека, основано преимущественно на исследованиях на грызунах. Мы не знаем ни одного свидетельства, которое указывало бы, что мозги поколений курильщиков, потреблявших никотин молодыми, были бы повреждены.

Отвергать бездымную продукцию нет оснований

Бездымные продукты нарушают рынок традиционных сигарет. В Японии (которая является мировым лидером в использовании изделий из нагреваемого табака) продажи сигарет в 2016–2019 годах снизились на треть. В Швеции жевательный табак (снюс) повлиял на рынок курительного табака даже до такой степени, что к 2017 году относительное число взрослых ежедневных курильщиков упало до 5 % – для сравнения средний показатель по Европейскому союзу составляет 24 %.

Иногда реакция здравоохранения и политических кругов на такие так называемые беспокоящие технологии довольно негативная, вследствие чего фокусируются скорее на небольших рисках – таких, как возможные неисправности устройства, до сих пор неизвестны долгосрочные эффекты электронных сигарет и участие табачной промышленности в рынке вейпинга – вместо оценки возможностей. В 2018 году ВОЗ объявил, что в тридцати из 194 ее государств-членов электронные сигареты запрещены. Запрет или так называемое регулирование (например, запрещение на добавление ароматизаторов и такие же ограничения на маркетинг, рекламу и спонсорство, как для курительных табачных изделий) ставят тех, кто хочет отказаться от курения, в невыгодное положение и еще больше закрепляют курение, как самую доступную возможность потребления никотина (устанавливая странным образом предпочтения в курении). Исключение бездымных изделий, которое апеллирует к принципу осторожности, необоснованно, учитывая огромное количество курительных табачных изделий, доступных повсюду.

Политические меры в отношении бездымной продукции должны отличаться от нынешних стратегий ограничения потребления табачной продукции, которые включают повышение налогов, запрет на рекламу сигарет и предложение ограничений так сказать движения в восходящем направлении. В случае бездымных изделий политическими приоритетами должны быть их освобождение от акциза (чтобы отказ от сигарет приносил выгоду, измеряемую деньгами), контроль продаж (а не запрет!), чтобы позволить бездымной продукции снизить доминирование сигарет. Чтобы уменьшить вред от табака, нужно проводить публичные просветительские кампании и поддерживать использование бездымных изделий как вспомогательного средства отказа от курения, а не принуждать вейперов делить места для курения с курильщиками. Регулирование, учитывающее величину рисков, поможет взрослым бросить курить, а также защитит молодежь от соблазна.

Вейпинг и другая бездымная продукция могут уменьшить огромный вред, наносимый курением табака. Цена за неверное реагирование на бездымные изделия высока, прежде всего если подобные ограничения препятствуют доступу миллионов курильщиков к более безопасным альтернативным продуктам. Вызывает разочарование то, что в своем последнем отчете о табаке ВОЗ придерживается устаревших представлений – хотя могла бы поприветствовать новшества. Приравнивание бездымной продукции к сигаретам помогает лишь защитить удушающее влияние торговли сигаретами на глобальных потребителей никотина и сводит на нет потенциал современных стратегий снижения вреда от табака.

Авторы статьи заявляют, что у них нет конфликта интересов; они не получали денег от табачной или фармакологической промышленности, а также от производителей электронных сигарет. Реферат данной статьи берет свое начало из открытых источников, никоим образом не связан с авторами исследования или с медицинским изданием The Lancet и был переведен с использованием первоисточника лишь в целях информирования общества, чтобы ознакомить с практиками борьбы с табачной эпидемией, используемыми в мире.