Госконтроль: Больничная касса не способна предотвращать и выявлять злоупотребления деньгами
Больничная касса не может систематически предотвращать или выявлять злоупотребления деньгами медицинского страхования посредством своей контрольной деятельности, говорится в отчете Государственного контроля «Контрольные мероприятия Больничной кассы Эстонии в отношении финансирования медицинских услуг». Кроме того, оказалось, что в некоторых случаях Больничная касса не штрафовала поставщиков медицинских услуг, которые были пойманы мошенничестве.
Государственный контроль считает, что в случае мошенничества Больничная касса путем наложения более высокого штрафа или расторжения договора должна направлять поставщикам медицинских услуг четкий посыл, что такое поведение неприемлемо. При обнаружении мошенничества договорные штрафы в аудитируемом периоде применялись только в единичных случаях и были относительно небольшими. Оба из двух крупнейших договорных штрафов были на сумму 5000 евро, что составляет 0,22% и 0,0076% от оборота оштрафованных поставщиков услуг.
Выявляя неправомерное использование, в том числе мошенничество, Больничная касса не спешила наказывать учреждения, а ограничивалась тем, что просила вернуть деньги за неправильные медицинские счета. По словам Больничной кассы, трудно отличить мошенничество от ошибок, а быстрые и высокие договорные штрафы ставят под угрозу непрерывность и доступность услуги, особенно в ситуации, когда участников рынка немного.
”По словам самой Больничной кассы, они используют гибкий подход и штрафуют партнеров, когда это абсолютно необходимо. К сожалению, из предыдущей практики нам известен случай, когда троекратное нарушение не привело к возникновению абсолютной необходимости”, — прокомментировал генеральный контролер Янар Хольм. ”Больничная касса даже увеличила после последующей поставки объем медицинской услуги, закупаемой у неоднократного нарушителя”. В прошлом Больничная касса указывала, что штрафы или расторжение договора могут, в определенных ситуациях, означать, что пациенты больше вообще не получат лечения.
Холм поблагодарил Больничную кассу за более решительный подход к реагированию на нарушения за последние полтора года.
”Я понимаю, что Больничная касса также в своем роде стоит на перепутье, когда более строгие меры наказания могут остановить, например, оказание медицинской услуги в каком-либо регионе, и нет никого, кто бы хотел ее взять на себя”, — констатирует Хольм, имея в виду более широкие проблемы, проистекающие из системы здравоохранения. ”Человеческие ошибки понятны, но в то же время осознанный обман никоим образом не может стать приемлемым в силу обстоятельств”.
Государственный контроль считает, что количество более тщательных или целевых проверок медицинских счетов должно быть значительно выше, чем раньше. Все медицинские счета, представленные Больничной кассе, подлежат автоматическим проверкам, чтобы предотвратить более простые ошибки и мошенничество, но аудит показал, что только небольшая часть медицинских счетов проходит более тщательные проверки — сравнение медицинских счетов и медицинских документов (таких как заключение врача).
В 2019 году было тщательно, то есть с целевой выборкой, проверено только 0,04% медицинских счетов, то есть менее 4000 счетов в год, в то время как общее количество медицинских счетов в этом году составило 10,7 миллиона. Государственный контроль считает, что в случае такого небольшого количества проверяемых на основании целевой выборки счетов значительное злоупотребление остается необнаруженным.
Сравнение медицинских счетов и документов по одному является трудоемким занятием, поэтому Больничная касса в последние годы проводила меньше целевых выборок, чем раньше. В то же время Больничная касса поставила перед собой задачу использовать анализ данных и машинное обучение для улучшения целевых проверок. Государственный контроль благодарит Больничную кассу за эти нововведения, но считает, что пока эти методы все еще разрабатываются, объем проверяемых документов не должен уменьшаться. Также важно взяться за разработку автоматического сравнения медицинских счетов и медицинских документов в информационной системе здравоохранения, чтобы сэкономить рабочую силу и проверять больше медицинских счетов.
По мнению Государственного контроля, необходимо создать для пациентов более удобные возможности для оценки правильности счета за лечение. Многие случаи мошенничества могут быть Больничная касса может обнаружить только с помощью пациентов — например, в случаях, когда на счете указываются более дорогая услуга, чем была фактически предоставлена, или пациент вообще не получал услуги. Если медицинский счет и медицинский документ содержат одну и ту же информацию, у Больничной кассы нет других средств проверки правильности медицинского счета.
С 2016 года пациенты могут просматривать на портале для пациентов медицинские счета, на которых видно как предоставленные услуги, так и потраченные на них деньги. Пока что сравнительно мало людей просматривали счета за лечение: в первой половине 2019 года в среднем около 8 900 человек в месяц, что составляет 1,9% от числа тех, кто получал медицинские услуги за тот же период. Чтобы облегчить доступ к медицинским счетам, Больничная касса должна запустить приложение, которое информирует человека с определенной регулярностью (например, посредством SMS или электронной почты), когда медицинский счет за его визит доступен на портале пациента. При этом в том же портале должна быть максимально простая возможность оставить обратную связь Больничной кассе.
По мнению Государственного контроль обмен информацией между Больничной кассой, Департаментом здоровья и Департаментом лекарственных средств в аудитирумый период был плохим. Для более эффективного планирования мер контроля над поставщиками услуг учреждениям следует систематически обмениваться наблюдениями и результатами надзора друг с другом, но в настоящее время это не делается. Государственный контроль рекомендует Больничной кассе внедрить так называемый рабочий стол информационных технологий, то есть решение, в котором результаты проверок всех учреждений будут сосредоточены в одном окне.
Кроме того, для построения автоматического контроля Больничная касса должна также использовать данные из регистров вне Больничной кассы. Например, действительность лицензии поставщика медицинских услуг в настоящее время не проверяется автоматически, так как этот реестр ведется Департаментом здоровья. Следовательно, может возникнуть ситуация, когда Больничная касса оплачивает медицинские счета, представленные не имеющим лицензии поставщиком услуг, потому что она не в курсе, что лицензии на деятельность нет. Государственный контроль выявил и такой случай в ходе проверки.
Госконтроль обнаружил, что Больничная касса начала выяснять риски мошенничества только после того, как в 2017 году стали известны крупные мошенничества. Это началось после того, как в СМИ появились сообщения о случаях мошенничества. В то же время можно наблюдать явный прогресс. Если изначально риски мошенничества были включены в документы по управлению рисками в общих чертах, то с конца 2019 года риски мошенничества были классифицированы по видам деятельности и ответственным лицам.
”Сложные оценки рисков или разработки программного обеспечения не всегда необходимы для искоренения мошенничества. Зачастую проблемы выявляются сами по себе, и их просто необходимо решать более тщательно и систематически”, — говорит генеральный контролер Янар Хольм.
Анализ жалоб, направленных в Больничную кассу, показал, что Больничная касса проверила все случаи, приведенные в корректно представленных жалобах пациентов. Государственный контроль установил, что в некоторых случаях жалобы могли указывать на более обширную проблему, но Больничная касса ограничивалась проверкой счетов за медицинские услуги по конкретной жалобе. Например, пациент сообщил, что на портале для пациентов было указано, что он получал услуги со своей семьей десять раз в период с 2014 по 2016 год, но на самом деле он никогда не пользовался этими услугами. Больничная касса попросила учреждение возместить деньги, уплаченные за эти десять счетов, но больше не проверяла деятельность учреждения.
Общая информация
В 2019 году Больничная касса Эстонии выплатила 991 миллион евро за 10,7 миллионов медицинских счетов. Кроме того, расходы на лекарства и медицинские приборы составили около 177 миллионов евро.
В результате контрольных мероприятий от поставщиков услуг в 2019 году было взыскано более 400 000 евро.
В ходе проверки Государственный контроль проверил,
■ способна ли Больничная касса предупреждать или обнаруживать неправомерное использование средств медицинского страхования;
■ реагирует ли Больничная касса соответствующим образом в случае подозрения или обнаружения неправомерного использования средств и, если необходимо, применяет ли санкции.
Комментарий Больничной кассы
В фокусе аудиторской проверки были случаи мошенничества, произошедшие в период с 2014 по 2018 год, когда врачи и медицинские учреждения представляли лечебные счета в Больничную кассу за пациентов, которые на самом деле не обращались к врачу, а также предоставляли два раза лечебные счета за один визит.
Больничная касса сообщила, что провела расследование по поводу всех случаев мошенничества. Также Больничная касса выставила провинившимся врачам и медицинским учреждениям требования по возврату выплаченных за лечебные счета сумм, а материалы некоторых случаев были переданы в прокуратуру. Предоставление возвратных требований являлось также частью ежедневной работы Больничной кассы в прошлом году, в ходе которой было возвращено около полумиллиона евро.
”В ходе аудиторской проверки Государственного Контроля нам было дано несколько очень хороших рекомендаций, некоторые из которых — например такие как усиление инфотехнологических автоматических контролей или внедрение машинного обучения для обнаружения мошенничества — были реализованы в конце прошлого года, а некоторые находятся сейчас в процессе разработки”, — сказал Райн Лаане, Председатель правления Больничной кассы.
Государственный контроль предложил Больничной кассе выставить врачам, представлявшим необоснованные лечебные счета, большие штрафы за невыполнение условий договоров, или расторгнуть договор с оказателем медицинских услуг. В процессе открытия случаев мошенничества Больничная касса до настоящего момента была всегда нацелена на сохранение сотрудничества, поскольку наложение договорного штрафа может привести к закрытию небольших частных клиник, а в случае крупных больниц расторжение договора невозможно.
”Больничная касса является крупнейшим источником финансирования системы здравоохранения в Эстонии, поэтому крупные договорные штрафы или расторжение договора означают, что пациенты потеряют возможность получения медицинской помощи на месте, особенно это ситуация критична за пределами крупных городов”, — пояснил Лаане.
Лаане добавил, что Больничная касса получает более десяти миллионов лечебных счетов в год, поэтому наиболее эффективным методом контроля может быть внедрение новых технологических решений, разработкой которых Больничная касса уже занимается. ”Также важно подчеркнуть, что большинство врачей и медицинских учреждений здравоохранения ведут себя законопослушно. Те, кто предоставляет фальшивые лечебные счета, все-таки составляют меньшинство, и при создании контрольных проверок мы также должны учитывать, должны ли все медицинские работники быть обременены постоянными проверками на мошенничество из-за нескольких случаев мошенничества”.
Согласно предложению Государственного Контроля, пациенты должны быть вовлечены в процесс контроля лечебных счетов в большем объеме, чем прежде. Пациент может дать точную информацию о том, посещал ли он действительно врача, и какие именно медицинские услуги или анализы были для него заказаны. Государственный контроль также предлагает информировать людей каждый раз, когда врач представляет на их имя лечебный счет.
По словам Райна Лаане, лечебные счета каждого человека находятся на портале www.digilugu.ee, и, в дополнение к этому, Больничная касса рассматривает сейчас и другие способы информирования пациента. ”Мы поддерживаем такой вариант информирования, в котором человек сможет получать соответствующее текстовое СМС сообщение на мобильный телефон после каждого визита к врачу, но, учитывая объемы использования медицинской помощи, такая информация может вскоре стать спамом для людей. Тем не менее, мы рассматриваем и такой вариант информирования, в котором человек может по желанию заказать получение такого уведомления", — добавил Лаане.
К началу следующего года на Портале Пациентов www.digilugu.ee будет завершена техническая разработка возможности более детального просмотра лечебного счета (включая информацию обо всех полученных медицинских услугах) и возможности оспорить лечебный счет.
