Где лечат лучше и почему в одних больницах умирает больше пациентов, чем в других?

 (34)

LÄÄNE-TALLINNA KESKHAIGLA
Foto on illustratiivne.Foto: TERJE LEPP

В связи с недавно опубликованным Больничной кассой (БК) рапортом качества медицинских услуг разгорелись жаркие споры. Кто-то воспринял эту информацию как то, что те или иные больницы хуже других. Мол, в них чаще умирают люди, поэтому лучше там не лечиться. Другие же ахнули от ситуации в целом: люди после операций мрут тысячами. Шокирует и статистика по очередям: 43% пациентов крупных больниц ждут визита дольше положенного. Рапорт подвергся и критике со стороны больниц — по их мнению, картина не столь страшна, как ее малюют, и в данных много недочетов. Несколько даже направили запрос с просьбой перепроверить данные. Как же у нас обстоят дела с медициной на самом деле, разбиралась ”МК-Эстония”.

Больницы в Эстонии делятся на общие, центральные и региональные (самые крупные). Крупных три — Северо-Эстонская региональная (PERH), Клиника Тартуского университета и Детская больница.

Один из важнейших показателей, по которым аналитики БК оценивали качество лечения, — смертность в течение 30 дней после операции. После ознакомления с внушительной стопкой страниц и выкладок рапорта выходит, что средняя смертность в крупных и центральных больницах– 5%. В общих — в среднем 8%.

ТОП

Но поражает разрыв между крупными больницами и маленькими, в небольших городах. Лидеры рейтинга по смертности — больницы Йыгева, Валга и Вильянди. Недалеко от них ушли и Ида-Вируская центральная больница, и Нарвская больница, и Ляэнеская.

Шквал критики

Во введении документа написано: ”Важно иметь в виду, что только на основании имеющихся в отчете индикаторов нельзя давать оценки деятельности больниц, поскольку результаты индикаторов зависят от очень многих разных обстоятельств и их взаимодействия”.

Однако после опубликования рапорта было много критики и возражений со стороны врачей. Например, консультирующий при выборе индикаторов хирургии руководитель клиники хирургии Клиники Тартуского университета Урмас Лепнер сказал, что статистика по смертности после операций в течение 30 дней не может быть корректной.

”Если смертность составляет 12% от общего количества пациентов, то такие больницы нужно закрывать со дня”, — заявил он.

А руководитель Йыгеваской больницы после опубликования рапорта парировал в СМИ, что у них после операции, проведенной в их больнице, не умер ни один пациент. В рапорте же указана смертность в 12%.

Вильяндиская и Валгаская больницы тут же отправили БК отдельный запрос по цифрам. Поскольку, например, в Вильяндиской больнице, по их данным, смертность после операций составляет 1,23–1,33 процента, а никак не 10, как в рапорте БК.

Да и доктор Тийт Мерен, который входит в совет индикаторов качества здравоохранения и работает хирургом в области кровеносных сосудов, сказал, что, по его оценке, Больничная касса слишком поторопилась с обнародованием этого рапорта. Мол, он не окончательный, но у БК есть календарный план, по которому нужно было общественности его предоставить, вот и предоставили сырую работу.

А вице-канцлер Минсоцдел Марис Йессе заявила, что рапорт нужно было обнародовать вместе с комментариями больниц и врачей. Тогда бы было больше пользы.

Многие эксперты отметили, что индикатор смертности очень сложно понять и трактовать.

При этом за составление комплекта индикаторов БК заплатила 2000 евро. И еще 1000 евро за оформление. В Кассе заверили, что плата за индикаторы — одноразовая, и нужно теперь только каждый год выкладывать 1000 евро за оформление. Но, как следует из критики, методика явно нуждается в доработке.

Больницы между собой сравнивать сложно

Так считает председатель правления Северо-Эстонской региональной больницы Агрис Пеэду. Особенно по смертности.

”Во-первых, эти медучреждения — разного профиля. У них разные задачи, и разные пациенты с разной сложностью необходимого лечения поступают в разные больницы. Например, в общих больницах делают операции преимущественно пониженного риска. И в сложных случаях они направляют на операции в центральные и областные больницы. Многие общие больницы оперируют и экстренных пациентов, и смертность там выше. Нужно смотреть конкретную больницу, ее профиль, профиль ее пациентов и, конечно, учитывать их комментарий”, — убежден он.

Например, региональные — Северо-Эстонская региональная больница или Клиника Тартуского университета — занимаются более сложными случаями.

”Причем соответствующий индекс CMI показывает, что самыми сложными случаями занимаемся мы. И логично, что чем сложнее случай, тем выше риски”, — подчеркивает Пеэду.

Даже, добавляет председатель правления, Региональную больницу и Клинику Тартуского университета сложно между собой сравнивать. Например, Клиника обслуживает и все население Тарту, то есть функционирует и как общая больница, и как центральная, и как региональная. При этом занимается сложными случаями и пациентами из Южной и Восточной Эстонии, оперирует детей и оказывает плановую помощь при родах, что PERH не делает. И пересаживает органы.

PERH не занимается также доброкачественными гинекологическими опухолями, в итоге у Клиники больше количество операций и ниже смертность, поскольку у женщин после гинекологического вмешательства и у детей после хирургии смертность в течение 30 дней после операции близка к нулю. И в Таллинне помощь оказывают еще две больницы.

”Все эти факторы делают сравнение даже этих двух больниц сложным. Но если анализировать по группам, то есть определенные группы болезней и операций отдельно, применяя все факторы риска, то будет очень хороший показатель качества, — считает Пеэду. — Надеемся, что следующие рапорты БК будут более точны уже в методике”.

Конечно, добавляет он, это важно, что в Эстонии активно занимаются качеством лечения и его анализом и измерением — только так больницы смогут предлагать пациентам еще более профессиональную помощь врачей.

”Что же касается очередей, то надеемся, что принятые правительством решения по увеличению средств на медицину помогут эту проблему решить. К тому же есть и другие меры — например, э-консультация, которая помогает в сотрудничестве с семейным врачом назначить пациенту приоритет и обеспечить, чтобы те пациенты, которым экстренно нужно к специалисту, туда срочно попали”, — подытоживает он.

В Клинике Тартуского университета сказали, что представители больницы еще не смогли по существу обсудить рапорт БК, и это произойдет после окончания отпусков. Поэтому они еще не готовы его прокомментировать.

Почему в маленьких больницах смертность выше?

В Ида-Вируской центральной больнице считают, что так как рапорт не учитывает возраст пациента, экстренные обстоятельства и так далее, то это в первую очередь — квантитативные общие данные и составление рейтинга на их основе не является корректным. На это обратили внимание и члены совета индикаторов качества.

”Например, что касается смертности в течение 30 дней после операции, то профессор Пеэп Тальвинг и доцент Урмас Лепнер, представители Эстонской Асоциации хирургов, отмечали, что она варьируется от возраста больного, экстренности, типа операции и влияния факторов риска больного. И нужно упорядочить исходные данные, отмечая, была ли это плановая процедура или внеплановая”, — говорит пресс-секретарь Ида-Вируской центральной больницы Юло Вельдре.

”Или вот: профессор Йоэль Старкопф из Эстонского общества анестезиологов отметил, что результаты Нарвской, Раквереской и Ида-Вируской центральной больницы нуждаются в более глубоком анализе, нежели это позволяет один индикатор, — добавляет он. — Показатель не учитывает ни возраст больных, ни сопутствующие заболевания, ни тяжесть состояния при госпитализации в интенсив. Также в формуле нет результатов лечения людей без медицинской страховки”.

”К тому же там есть ошибочные данные. Если говорить об обычном отчете о работе хирурга, то у нас был 1251 прооперированный пациент, 2302 операции и 12 ушедших в мир иной, — говорит представитель Курессаареской больницы Мярт Кылли. — Летальность в данном случае после хирургических операций и процедур — 0,95%. И обычно летальность в хирургии у нас — менее 1%”. В рейтинге же БК у них — 8%.

Но даже если так, то они отмечают, что их показатель в этой таблице — вполне себе средний процент общей больницы, не самый высокий.

Главврач Раплаской больницы Айли Лааснер подчеркивает, что иногда важен не процент, а количество умерших после операции пациентов. И действительно, в Раплаской больнице 6% смертности, это на один процент ниже, чем в Северо-Эстонской региональной больнице, а в количественном соотношении умерших — 22 человека против 1131 в PERH.

”Например, в числе крупных учреждений — и Таллиннская Детская больница со смертностью в 1%, — подчеркивает главврач. — Учитывая ее профиль, это понятно. Но при этом это влияет на статистическое среднее”.

К тому же есть и еще один важный аспект, который влияет на статистику.

”У нас, как и в других общих больницах, оперативное вмешательство ограниченно. То есть мы не подвергаем пациентов необоснованному риску. В случае сложной хирургической патологии направляем в больницу высшего уровня”, — поясняет главврач.

При этом потом многих направляют обратно в больницу по месту жительства. И если пациент, учитывая его возраст, сопутствующие болезни и сложность ситуации, которая потребовала трудные операции, в течение 30 дней после этого умирает, то это идет в статистику Раплаской больницы. О том же говорят и в Курессаареской больнице.

Доктор отмечает, что на предстоящей встрече с представителями БК они будут снова говорить о методике и обсудят конкретные результаты в сравнении с другими больницами.

Важные нюансы

”Из рапорта нельзя делать те выводы, которые напрашиваются с самого начала. Как минимум, проценты по поводу смертности ошибочны. У нас пока нет еще всех необходимых данных, чтобы дать точные ответы, то результат смертности в пределах 0,8–1,5%. Что касается плановых операций, то он стремится к нулю”, — обращает внимание член правления Вильяндиской больницы доктор Энно Касе.

Он считает, что по этим показателям нельзя составлять рейтинги. Для этого нужно детально знать содержание работы и ее структуру. Например, в больнице, где делают только или преимущественно легкие плановые операции, процент смертности очень низкий, почти ноль. В более крупной больнице со сложными случаями процент может быть выше.

”Например, для улучшения состояния больного нужно установить гастростому (трубочку в желудок) или трахеостому (канюлю в дыхательные пути). И врачам заранее известно о смерти больного, но чтобы он не мучился, нужно это сделать. И в этом плане процент смертности — очень высок, но не потому, что операция была плохо сделана. И если таких больных много, то растет и процент. Так что этот процент смертности не до конца верен”, — убежден он.

”К тому же лечение в разных больницах различается, — добавляет свои пять копеек в большую копилку критики член правления Раквереской больницы Айн Сууркаев. — И если пациента на разных этапах лечения переводили из больницы в больницу, то это тоже играет свою роль. Так что нет пока единой системы, чтобы эти проценты и сравнения могли взаимодействовать и можно было бы измерять результативность лечения”.

Он отмечает, что у их врачей и сотрудников возник ряд вопросов по поводу смысла данных цифр, и для многих здесь нет ответа. Это в какой-то степени печальная сторона подобной статистики.

БК: мы работаем над улучшением ситуации

Комментируя индикаторы по смертности, пресс-секретарь Больничной кассы Лийз Хинсберг отмечает, что они были разработаны исходя из международных стандартов. И их в дальнейшем можно при необходимости уточнить. Но сейчас результаты именно такие.

Данные могут варьироваться в зависимости от кодировки в больнице — как там обозначают операции и диагнозы пациентов, а также от того, в каком возрасте пациентов и с каким болячками больше в том или ином регионе. И цель данного рапорта — чтобы обратить внимание на то, что нужно улучшать и развивать.

Ознакомиться с цифрами по смертности после операций можно только за последние два года: до этого таких анализов не проводили и не обнародовали.

”В этом году мы впервые обнародовали три уже имеющихся комплекта компонентов измерения в целостном виде. И очень хорошо, что к результатам оценки — такой большой интерес. Но результаты больниц мы не можем особенно комментировать. Наша задача — собрать данные и сделать выводы о ситуации в целом, а также обеспечить в сотрудничестве с медучреждениями правильные исходные данные. Важно и смотреть на результаты в более длительной перспективе”, — поясняет Хинсберг.

Комментируя ситуацию с очередями, она отмечает, что причин на это несколько. Например, если нет направления к врачу-специалисту, то придется дольше ждать. Да и в некоторых сферах явно чувствуется в определенный момент нехватка врачей. Но они постоянно работают над тем, чтобы ситуацию улучшить. И в этом плане очень важно, чтобы пациент шел сначала к своему семейному врачу. Помогает в этом и система э-консультаций.

По ее словам, система здравоохранения в Эстонии признана одной из самых эффективных в Европе, которая при имеющемся финансировании предлагает такие качественные услуги. И они планируют ситуацию еще больше улучшать. К тому же в БК надеются, что дополнительное финансирование со стороны государства еще больше улучшит ситуацию — чтобы люди смогли получать нужную помощь вовремя.

Оставить комментарий
либо комментировать анонимно
Публикуя комментарий, вы соглашаетесь с правилами
Транслит
Читать комментарии Читать комментарии