Право на ошибку: как судят врачей в России

За последние пять лет количество уголовных дел против врачей выросло в России в пять раз. Пострадавшие пациенты идут войной на больницы, и в этом их поддерживает Следственный комитет, предлагая ввести новую статью в УК. Почему так происходит и что говорят врачи в свою защиту, выясняла Русская служба Би-би-си.

- Я человек без медицинского полиса. Я никогда не обращаюсь к врачам, — заявляет высокий, мощный Арам Мачкалян.

- Поэтому и живешь, — мрачно кивает его тесть, Николай Николаевич.

Пока мы разговариваем, к Араму приходит кошка, по квартире носятся две девочки лет трех и мальчик — чуть младше, на кухне теща Арама заваривает чай. В картину образцово-счастливой семьи не вписывается только портрет молодой женщины с траурной лентой. Еще недавно эту фотографию прятали от трехлетней Насти. Взрослые не знали, как объяснить девочке, куда делась мама.

Елена Мачкалян, жена Арама, умерла в январе прошлого года в больнице города Волжского: она была беременна вторым ребенком, он тоже не выжил. С этого времени Арам и не ходит к врачам. Он с ними воюет, пытаясь доказать, что это действия медиков привели к смерти Елены.

Взгляд из-под кислородной маски

Арам и Елена — родители двухлетней Насти — ждали второго ребенка. "Мальчика", — каждый раз добавляет Арам: он очень хотел именно сына. Шла 30-я неделя беременности Елены, когда 10 января 2017 года у нее поднялась высокая температура.

В женской консультации, куда Елена сходила на следующий день, не забеспокоились. Забеспокоился муж: когда градусник показал 39, он вызвал "скорую". Елену госпитализировали с подозрением на ОРВИ в горбольницу №2 города Волжского.

На третий день в больнице у Елены началось маточное кровотечение, врачи диагностировали угрозу преждевременных родов и отслойку плаценты. В больнице не оказалось родильного зала, рассказывает Арам, поэтому женщину увезли в перинатальный центр в том же Волжском.

Из больницы в больницу Елену возили трижды за один день: после УЗИ и обследований в перинатальном центре днем ее с кровотечением все-таки вернули во вторую горбольницу. А в 8 часов вечера повезли обратно в перинатальный центр: начались роды. Арам повторяет, что это и есть ошибка врачей — точнее, одна из них.

Арам последний раз виделся с женой — живой и в сознании — именно тогда, вечером 13 января. Он приехал в больницу передать лекарство, которое врачи распорядились купить. Передать не успел — в этот момент Лену уже переводили в роддом: "Ее на каталке везут к "скорой", не могут засунуть туда, мы с другом ее туда сами засовываем. А на ней уже кислородная маска. До сих пор помню этот взгляд. Она на меня смотрит, я ей машу, говорю — держись, мы здесь, все нормально…"

В одиннадцать вечера сестре Елены позвонили из больницы — сказали, что она родила сына. В час ночи в больнице, куда приехали родственники, им сказали уже другое: ребенок родился мертвым. Елена прожила еще 13 дней — без сознания, с отеком мозга, печеночной и почечной недостаточностью, уже в третьей больнице — Волгоградской областной №1. 26 января она умерла.

"Я это для чего делаю? — говорит спустя больше года Арам Мачкалян. — Чтобы виновные в смерти моей жены и сына были наказаны. Потом другой врач скажет: ну на фиг, ещё посадят. И другую девочку спасут".

"Мы ее из могилы не подымем, но хоть другим поможем, — поддерживает отец Елены Николай Николаевич. — Может, хоть самим чуть-чуть легче будет". Когда Арам выходит из комнаты, он негромко добавляет: "Жить не хочется совсем, весь смысл потерялся".

Печень чужого мужчины

Следствие длится больше года, и Арам начинает волноваться, что виновных так и не накажут: ведь срок давности по статье 109 (причинение смерти по неосторожности) — всего два года.

Ни у следствия, ни у суда нет медицинского образования, чтобы оценивать действия врачей самостоятельно. Поэтому главное свидетельство в "медицинских" делах — судмедэкспертиза. Эксперты, изучавшие дело погибшей Елены Мачкалян, пришли к выводу, что врачи недооценили состояние пациентки, когда три раза отправляли её из больницы в роддом и обратно. При этом связи между действиями врачей и смертью пациентки экспертиза не нашла.

Причиной смерти Елены изначальное вскрытие объявило вирусный гепатит с осложнением в виде ДВС-синдрома: это опасное состояние, когда кровь перестает сворачиваться нужным образом и кровотечение трудно остановить. Синдром может возникнуть из-за гепатита, вирусной инфекции или просто во время родов или операции.

Одновременно с этим экспертиза показала, что у Елены — фиброзно-гнойная пневмония.

Муж погибшей Арам Мачкалян с результатами вскрытия сразу не согласился и стал настаивать: у Елены не было гепатита, ей просто вовремя не диагностировали грипп, и в итоге он перерос в пневмонию.

Следствие в конце концов решило проверить печень, в которой был найден гепатит. ДНК-анализ показал, что это печень не Елены, и вообще принадлежала мужчине. Теперь следователи готовятся заказать новую экспертизу — с учетом открывшихся обстоятельств.

Адвокат Мачкаляна Ольга Забелова считает, что подмена печени и найденный в ней гепатит — попытка искусственно занизить смертность рожениц от не таких уж серьезных заболеваний. Тех, которые можно и нужно было диагностировать на раннем этапе: "У нас не должны умирать от гриппа, не должны умирать роженицы. От чего угодно, но не от этого".

По обвинению в подмене печени (статья 292 УК (служебный подлог) в середине мая следователи задержали главврача волгоградской патанатомии Вадима Колченко. В мае же Арам Мачкалян пробился на прием к главе СК Александру Бастрыкину. После этого дело забрали у волгоградских следователей и перевели в Нижний Новгород. И Арам, и его адвокат этим решением довольны: они считают, что теперь на следствие не будут оказывать давление местные чиновники от здравоохранения.

"Задача: обеспечить наступательность"

По подсчетам Следственного комитета, в 2012 году к ним поступило 2100 обращений о некачественном оказании медпомощи, а в 2017 году — уже 6050. Возбужденных дел за эти годы стало в пять раз больше — во многом, считают в СК, благодаря их стараниям.

В 2017 году Бастрыкин выступил с предложением ввести специальную статью о врачебных ошибках в Уголовный кодекс. По мнению ведомства, это "позволит объективно оценивать динамику преступлений, совершенных медицинскими работниками, выяснять обстоятельства совершения таких преступлений не только по конкретному уголовному делу, но и в региональном масштабе, снимет возникающие на практике спорные вопросы квалификации".

СК даже открыл два собственных отделения судмедэкспертизы — в Татарстане и Санкт-Петербурге.

"Почему раньше такие дела шли со скрипом? Медиков проверяли сами же медики. Когда в обычной больнице, подведомственной минздраву, что-то произошло, ее проверяло местное бюро судмедэкспертизы — получалось, что одно учреждение минздрава проверяло другое учреждение минздрава, — объясняет юрист "Зоны права" Булат Мухамеджанов, защищающий пациентов в медицинских уголовных делах. — СК решил сломать эту практику, в первую очередь созданием специализированных отделов внутри ведомства".

В профильном журнале "Мир криминалистики" в 2017 году вышла статья Валерия Спиридонова, который возглавляет то самое, первое собственное отделение судмедисследований СК в Татарстане.

Он пишет, что при расследовании медицинских уголовных дел адвокаты и потерпевшие часто просят не назначать экспертизу в том же регионе, где случилось преступление: не верят, что эксперты будут объективны.

"Работа членов комиссии бюро нацелена на поиск аргументов, преследующих лишь цель защитить медицинского работника и медицинское учреждение", — объясняет Спиридонов необходимость создания независимых от минздрава бюро медэкспертов при СК.

"Перед отделением, — пишет о своем детище Спиридонов, — была поставлена стратегическая задача: обеспечить наступательность при расследовании ятрогенных преступлений".

(Ятрогения — ухудшение здоровья, ненамеренно спровоцированное медицинским работником- прим. Би-би-си).

Четыре беременности, трое детей

19 февраля 2014 года у парикмахера Элианы Костиной на осмотре в одной из женских консультаций Уфы нашли опасное для плода состояние — нарушение маточного плацентарного кровотока. Гинеколог приняла решение лечить пациентку амбулаторно. Уже в марте, когда все сроки прошли, а роды так и не начались, гинеколог из районной консультации отправила ее в роддом, чтобы там срочно провели роды.

Все, что происходило в роддоме, Костиной теперь приходится вспоминать, свидетельствуя в зале суда.

По ее словам, 14 и 15 марта — в пятницу и субботу — врачи к ней вообще не подходили. Наконец, в воскресенье ей удалось пообщаться с врачом Артуром Халиковым — он предложил подождать естественных родов.

"Через 2 часа плод начал сильно шевелиться. Я нашла [Халикова], сказала об этом. Он сказал: "Не переживай, сейчас мы тебя осмотрим и спустим в родовое отделение". В смотровой я прождала его 40 минут, он так и не появился. Девочки, которые были со мной в палате, нашли санитарку, которая сказала, что Халиков ушел домой".

Когда Элиану наконец отвезли в родильное отделение и сделали КТГ, то сердцебиения плода уже не услышали. Через четыре часа она родила мертвого ребенка.

На скамье подсудимых сейчас та самая гинеколог из районной консультации, 72-летняя Зайтуна Кудоярова. Вот только потерпевшая — мать погибшего ребенка — приходит в суд не обвинять, а поддерживать её. Пережив несчастье, Элиана Костина забеременела третьим — и снова выбрала именно гинеколога Кудоярову, чтобы та вела ее беременность. Сейчас здоровой дочке три года.

На лавочке в коридоре суда женщина и ее гинеколог сидят вместе. Врач — худощавая пожилая женщина, в нарядной — по случаю суда — кофточке. У 29-летней Элианы из-под платья заметно выпирает живот: она решилась на четвертую беременность.

"Мы хотим достичь справедливости, — объясняет муж потерпевшей Артур. — А наказать виновных мы не сможем, если сначала не докажем невиновность Зайтуны Нагимовны".

В вину гинекологу ставят то, что она не отправила Элиану в больницу, найдя у нее опасное состояние. Однако первая, самая легкая, степень нарушения маточного плацентарного кровотока не требует госпитализации, а лечится амбулаторно — это повторяют и подсудимая, и потерпевшая.

Муж и жена уверены, что в гибели их ребенка виноват уфимский роддом, куда Элиана легла с живым младенцем в утробе, а родила уже мертвого. Но заявление по уголовному делу сначала у них не приняли — только гражданский иск. Экспертиза, проведеённая в Санкт-Петербурге, нашла связь между действиями врачей больницы и гибелью младенца. В итоге супруги отсудили у больницы 400 тысяч рублей.

"Нам в качестве компенсации роддом предложил бесплатное ведение третьих родов, — рассказал Артур. — Оказалось, ни одного из этих людей там не осталось. Кто уволился, кого уволили, все новые люди там".

Искать виновных супруги не перестали, и в ноябре 2016 года уголовное дело все-таки возбудили. Поначалу — в отношении неустановленных врачей роддома.

Но потом в деле появилась новая экспертиза — проведенная в Удмуртии. Согласно ей, виновными оказались не врачи больницы, в которой все случилось, а гинеколог из женской консультации — за то, что слишком поздно отправила пациентку на госпитализацию.

"Страшно стало работать"

Эксперты из Санкт-Петербурга пришли к выводу, что в роддоме должны были сразу провоцировать у пациентки роды. А врачи, наоборот, приняли решение роды отложить, к тому же не проверяли состояние плода — ни разу не сделали ни УЗИ, ни КТГ.

"Градус общественного напряжения другой, если роддом виновен, — говорит юрист Виталий Буркин, чья фирма занимается делом Кудояровой. — Тем более, тут передовой роддом, высокая ответственность у минздрава республики… А сейчас это вроде как — ну, наблюдали беременность неправильно".

"Ей просто не оказывали медицинскую помощь в течение 52 часов! — возмущается Кудоярова. — Это недопустимо. Мне в страшном сне не может присниться, чтобы я кому-то не оказала помощь".

По статье 118 — "причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности" — можно отправиться за решетку на три года. Но Зайтуне Кудояровой тюрьма не грозит. Срок давности дела уже прошел. Она могла бы согласиться на прекращение дела, признав вину, но решила идти до конца.

- По сути, иначе все бессмысленно, — объясняет Артур, почему их не устраивает прекращение дела из-за срока давности. — Мы же судились не ради денег.

- Они мне преподали урок гражданского мужества, — улыбается доктор. — Я иду у них в фарватере.

Кудоярова ушла из женской консультации на пенсию в конце прошлого года. По её словам, не совсем добровольно: "Мне сказали, что дальше со мной просто не будут перезаключать договор, — признается она. — Все боятся, чтобы на них не срикошетило".

На этот страх коллег Зайтуна Кудоярова не обижается: "Да и я не хочу, чтобы у них были неприятности, — добавляет она. — Страшно стало работать в медицине. Шаг вперед, шаг назад — уже все. Нас жестко ограничили этими запугиваниями: если что-то не так, вы будете жестоко наказаны".

"Сидит замминистра, подписывает бумажки"

Одной из таких наказанных едва не стала московский гематолог Елена Мисюрина. Через три дня после того, как она взяла у пациента пробу костного мозга, он умер. Мисюрину обвинили в том, что во время пункции она проколола большой сосуд, и у больного началось внутреннее кровотечение. Ее судили по одной из самых распространенных статей для "врачебных" дел: оказание услуг, не отвечающее требованиям безопасности (ст. УК 238).

Когда в январе 2018 года Мисюрина получила два года тюрьмы, на ее защиту поднялось врачебное сообщество. И доктора сначала отпустили из СИЗО домой, а потом, на апелляции, оправдали.

Врачи не только уверены в невиновности коллеги, но и оспаривают право судить врачей за ошибки.

"Врачебные ошибки — это часть медицины, — уверяет онколог Михаил Ласков. — У всех врачей бывают ошибки, которые заканчиваются смертью пациента, без этого немыслима специальность".

"Если врач, балансируя между риском и пользой для пациента, к сожалению, не смог спасти больного или сделать все, что он мог сделать для него, судить и лишать его свободы абсурдно", — считает эндокринолог Ольга Демичева, одна из тех, кто встал на защиту Мисюриной.

Вместе с коллегами Демичева создала "Лигу защиты врачей" и намерена добиваться внесения изменений в законодательство.

"Врач сегодня достаточно беззащитен: у нас отсутствует страхование врачебной ответственности, — объясняет Демичева. — Застраховаться можно было бы только при наличии лицензии на профессиональную деятельность, сейчас-то мы все наемные работники медицинских предприятий. Если бы у меня была лицензия, первым делом я бы оформила страхование профессиональной ответственности. Если будет доказано, что я могла навредить моему пациенту, он получил бы отличную выплату от страховой компании. А я бы прошла клинический разбор или переподготовку и не потеряла бы ни доброе имя, ни право на работу, ни свободу".

"В идеале подавляющее количество врачебных ошибок должно выявляться не следователями, а страховщиками, причем автоматически, а не по факту жалобы пациента", — согласен с ней детский трансплантолог Михаил Каабак.

Такая система страхования существует в США: страхуются больницы или частные врачебные практики. И там по поводу врачебных ошибках судятся часто: каждый год в суды уходит 17 тысяч исков в связи с неправильно оказанной медпомощью.

"Страховые компании работают не из любви к людям, конечно, — объясняет Каабак. — Они пытаются не отдать деньги больницам за покрытие счетов на основе того, что не были выполнены стандарты или критерии качества. Нам нужна рыночная среда, она более эффективно работает, чем правоохранители. У нас ее нет".

Следователи с задачами рынка справиться не могут, уверен трансплантолог: "В российском обществе пациенты меньше защищены, чем в западных. И, видимо, СК решил заняться выравниванием этого дисбаланса. Я не думаю, что какая-то охота на врачей объявлена. Я думаю, что есть реальная проблема, которую следователи пытаются решить своими полицейскими методами. Это, скорее всего, обречено на неудачу".

Юрист Булат Мухамеджанов советует пострадавшим пациентам подавать именно заявление об уголовном преступлении, а не просто иск о возмещении ущерба.

"Следователь, возбуждая уголовное дело, должен запросить судмедэкспертизу, опросить врачей, запросить материалы проверок страховой компании… Это комплекс действий, который может помочь установить виновника, — говорит Мухамеджанов. — Следователь, по сути, за нас проводит все эти действия, а на основании обвинительного приговора подавать гражданский иск об ущербе намного проще".

Выжидательная тактика

Защитники Мисюриной в запале предрекают, что под страхом тюрьмы врачи перестанут работать как следует. "Завтра врачи займут позицию, которая называется наблюдательно-выжидательная тактика, — эмоционально говорит Демичева. — Иногда она оправдана, но иногда нужно действовать сразу. А сейчас, связывая врачам руки, их толкают на эту тактику даже там, где нужно оказывать помощь!"

"Есть стандарты оказания медицинской помощи, — возражает юрист Мухамеджанов. — Если есть отклонения от стандартов, которые приводят к ЧП, то в чем вопрос тогда? Конкретный врач должен отвечать".

Все не так просто, заочно спорит с ним онколог Михаил Ласков. По его словам, избегание рисков для пациента далеко не всегда ведет к его безопасности. Совсем наоборот: "Если для постановки диагноза врачу нужно провести инвазивную процедуру, ему проще от нее отказаться, чтобы не идти на риск. Но тогда диагноз, возможно, будет поставлен слишком поздно". При этом все стандарты будут соблюдены: "Можно найти у пациента сколько угодно противопоказаний к проведению инвазивной процедуры. Не сделать — всегда проще, чем сделать".

Семен Гальперин, соратник Демичевой по "Лиге врачей", убежден, что следование инструкциям и стандартам не гарантирует результата. "У нас стандарты утверждает минздрав. Нигде в мире чиновники не пишут стандартов лечения, этим занимаются профессиональные врачебные объединения. А у нас сидит замминистра, подписывает бумажки", — говорит он.

В результате в стандартах есть устаревшие и неэффективные методы лечения, которые хорошему врачу все равно приходится нарушать, объясняет Гальперин: "Попал больной с инсультом в больницу, и по стандарту врач обязан назначить церебролизин, ноотропы, нейропротекторы — хотя в мире они давно считаются неэффективными. Но это стандарт, который подписан министром. И если я его не назначу, в случае осложнений, которые часто бывают в случае инсульта, суд решит меня посадить".

А иногда соблюсти все стандарты просто невозможно.

"У человека был инфаркт, ему нужно пить аспирин для профилактики повторения. Он попадает в ситуацию, в которой нужно делать операцию, а для этого я должен отменить все кроворазжижающие препараты — в том числе и аспирин. Но, если пациент перестанет пить аспирин, увеличится риск повторного инфаркта. То есть, по одному стандарту отменять аспирин нельзя, по другому — надо", — приводит пример Ласков.

"Задача не в том, чтобы делить всех на невиновных и виноватых"

Врачи говорят, что работать стало неуютно. "Конечно же, угроза уже висит над всеми, перманетно. Дело заведено, пока не доказано обратное", — говорит онколог Ласков.

Уверен в этом и детский трансплантолог Михаил Каабак: "Вопрос столкновения врача с правоохранителями — это вопрос времени, а не компетенции". Правда, особой угрозы он все-таки не чувствует. "Мы в реальной работе этого не замечаем — в медийной среде это звучит, но для конкретного врача благополучие его реальных пациентов является куда большей мотивацией, чем Следственный комитет", — говорит он.

Врачей не учат разговаривать ни с коллегами, ни с правоохранителями, ни — тем более — с пациентами, замечает он. В результате пациент не понимает, что происходит, начинает относиться к действиям врачей с подозрением и в случае осложнений сразу пишет заявление.

"Задача не в том, чтобы делить всех на невиновных и виноватых, а в том, чтобы избежать осложнений. А сейчас все развивается в плоскости борьбы между врачами и неврачебным сообществом, — считает Антон Барчук, научный сотрудник НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова. — Я, как врач, поддерживаю своих коллег, но в то же время понимаю: сейчас мало делается, чтобы обсуждать эти осложнения и ошибки. Возникает порочный круг — мы не обсуждаем ошибки, потому что боимся преследования, но, поскольку мы о них не говорим, мы не устраняем риск их появления в дальнейшем".

"Еще в советские времена — я был молодой, горячий, — была одна роженица с ДВС-синдромом. Этот синдром лечат вливанием большого количества кровяной плазмы. Плазма на станциях переливания закончилась. Я понимаю, что пациентка уходит", — вспоминает давнишний случай из своей практики бывший главный акушер Калужской области Александр Ругин.

Тогда он срочно вызвал в больницу девятнадцать доноров, влил женщине много литров крови и спас ее. А потом ходил и трясся: свежую донорскую кровь ведь не успели проверить на ВИЧ, гепатит и другие заболевания. Женщина осталась жива — но в нарушение всех правил.

"Если бы она чем-нибудь заразилась, она бы спасибо мне не сказала — она бы на меня в суд подала", — говорит врач.

Уже больше года Ругин находится под следствием: после смерти недоношенного младенца ему предъявили обвинения по статьям "убийство" и "подстрекательство к убийству". О деле против него врач говорить не хочет, пока расследование не закончено.

То свое отчаянное решение — перелить кровь и все же попытаться спасти женщину — одобрить он однозначно не может. Но в одном уверен точно: сейчас он бы ни за что так не поступил. Значит, пациентка, скорее всего, умерла бы — в полном соответствии со всеми стандартами.